Spett.le 
Comune di Santa Marinella
protocollosantamarinella@postecert.it  

AVVISO PUBBLICO AI FINI DELLA PRESENTAZIONE DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE, DA PARTE DI PROFESSIONISTI, SOCIETÀ E ASSOCIAZIONI DEL TERZO SETTORE PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI ESECUZIONE TAMPONI RAPIDI ANTIGENICI PER LA RICERCA DEL SARS-COV-2 NELLA FARMACIA COMUNALE DI SANTA MARINELLA

Il/La sottoscritto/a ______________________________________________________________________________ 
nato/a a ____________________________________________________________________ il _________________
legale rappresentante della _____________________________________________________________________
con sede in via/P.zza: ___________________________________________________________________________
Comune ______________________________________________________ C.A.P. _____________ Prov. ________
Telefono ______________________________ e-mail __________________________________________________
PEC _____________________________________________________________________
Codice fiscale ___________________________________ P.IVA _________________________________________

dichiara di manifestare il proprio interesse per l’affidamento del servizio di esecuzione tamponi rapidi antigenici per la ricerca del SARS-CoV-2 nella Farmacia Comunale di Santa Marinella.
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
�	l’inesistenza delle cause di esclusione di cui all’art. 80 del D. Lgs. n. 50/2016;
�	di accettare integralmente le disposizioni dell’avviso pubblico riferito alla presente istanza;
�	di essere informato, nel rispetto del Regolamento 2016/679 del Parlamento Europeo e del Consiglio, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa. 

Inoltre, dichiara:

Di essere disponibile a svolgere in autonomia il servizio di esecuzione tamponi rapidi antigenici per la ricerca del Sars Cov-2 nella Farmacia comunale di Santa Marinella secondo il seguente calendario, compatibile l’orario di apertura della farmacia:
________________________________________________________________________________________________

Che il/i professionista/i che si occuperà/anno dell’esecuzione materiale dei Tamponi è/sono (indicare nome, cognome, professione e data di iscrizione al relativo albo):
Nome	Cognome	Professione	Data iscrizione al relativo albo	

Di conoscere e accettare le le modalità operative definite dall’allegato 2 del protocollo di intesa tra Ministero della Salute e il Commissario Straordinario per l’attuazione e il coordinamento delle misure di contenimento e contrasto dell’emergenza epidemiologica Covid-19, Federfarma, Assofarma e Farmacie Unite ai sensi dell’art. 5 del D.Lgs. 23 luglio 2021 n° 105;

Di accettare la supervisione ed il controllo del Direttore della Farmacia, o suo delegato, durante lo svolgimento del servizio;

Di provvedere in proprio ai seguenti aspetti logistici:
 1.	Struttura rimovibile (gazebo, tenda, camper o roulotte) ove effettuare il tampone (specificare la soluzione proposta): _____________________________________________________;
 2.	fornitura di antigenici rapidi (specificare tipologia, marca e quantità minima disponibile): _____________________________________________________;
 3.	All’approvvigionamento dei dispositivi di protezione personale necessari per il personale che gestirà il servizio;
 4.	All’approvvigionamento del computer, della stampante, della carta e della connessione internet mobile necessari all’espletamento del servizio;
 5.	all’inserimento dei dati nella piattaforma ed alla stampa delle certificazioni dietro richiesta dell’utente;
 6.	alla gestione della fila, alla esecuzione materiale del prelievo, all’inserimento dei dati nella piattaforma;
 7.	al ricevimento del pagamento tramite il POS (fornito dalla Farmacia) del servizio reso;
 8.	allo smaltimento dei rifiuti;

Dichiara, infine:
 1.	di essere disponibile a stipulare copertura assicurativa per responsabilità civile verso terzi derivante dall’esercizio dell’attività professionale e qualsiasi altra copertura assicurativa (compresa quella contro Covid-19) ed anche inclusa quella garanzia delle ipotesi di dolo e/o colpa grave, necessaria prima di iniziare a svolgere il servizio;
 2.	di accettare i  seguenti prezzi:

Età	Prezzo	
Minori di 18 anni	€ 8,00	
Maggiori di 18 ani	€ 10,00	

 3.	Di accettare che i prezzi di cui sopra potranno mutare senza preavviso e di poter, eventualmente, recedere dall’affidamento senza penali;
 4.	Di corrispondere, per ogni tampone effettuato, la seguente percentuale al  Comune di Santa Marinella, espressa ad ogni buon conto anche come cifra in euro: 

Età	Percentuale	Euro	
Minori di 18 anni	___%	___€	
Maggiori di 18 ani	___%	___€	

Data ______________        				 Firma ______________________________